Dilemas de la sanidad pública

        La universalidad y gratuidad de la sanidad pública es un pilar fundamental del Estado de bienestar, y el sistema sanitario español está considerado  como uno de los mejores del mundo.

    En lo que se discrepa, no solo en España, es el grado de cobertura que debe alcanzar para que la salud de la población se acerque a la definición  que da la Organización Mundial de  Salud (OMS), según la cual, “consiste en un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente en la ausencia de afecciones o enfermedades”. Y al mismo tiempo, que sea económicamente sostenible.

    Se abre así un campo expansivo cuya cobertura integral y gratuita  rebasaría cualquier presupuesto admisible, independientemente de los esfuerzos que se hicieran para optimizar la gestión, aumentar la productividad de los medios empleados  y abaratar el coste unitario de las actuaciones. La demanda sanitaria es por su naturaleza ilimitada, en tanto que los recursos no lo son.

    El envejecimiento de la población, el tratamiento de la dependencia, la aparición de nuevas enfermedades (recuérdese el sida, la peste aviar, las vacas locas, el Ébola, el zika), el encarecimiento de las nuevas tecnologías que van surgiendo o medicamentos de alto coste como el empleado contra la hepatitis B, la rehabilitación de drogodependientes, los accidentes laborales, son todos factores que impulsan el crecimiento vegetativo del gasto médico-farmacéutico.

    De ahí la necesidad de establecer principios  éticos y criterios básicos para contener el gasto dentro de límites asumibles. Las restricciones que se introduzcan en el sistema deberían ir precedidas de un debate amplio, serio y plural, abierto a los ciudadanos y a las partes implicadas. Un ejemplo sería la exclusión de los tratamientos odontológicos  o podológicos, así como el copago farmacéutico.

    Otro ejemplo sería el trasplante de órganos en el que podría estar indicado un  orden de prioridades referido a los receptores, bien por razón de edad, situación familiar, etc.

    En España la Organización Nacional de Trasplantes tiene establecidos criterios al respecto, sin que hayan sido impugnados, los cuales, junto con la elevada tasa de donaciones, explica que sea todo un referente mundial.

  Otra situación polémica se da en el caso de los tratamientos médicos exhaustivos que rayan en el encarnizamiento terapéutico de los enfermos terminales acudiendo a los últimos adelantos de la tecnología, sea cual sea su coste, lo que suscita polémicas bioéticas en los que se mezclan  cuestiones de tipo religioso como el temor a la eutanasia.

    En determinadas circunstancias surgen problemas de prioridad en el tratamiento terapéutico cuando  concurren circunstancias especiales. Hace años fue  objeto de comentarios contrapuestos  en Gran Bretaña el caso de un paciente que falleció por no ser operado a tiempo de una afección cardíaca. A las protestas registradas, la conducta de los médicos fue justificada por sus colegas aduciendo que el enfermo era fumador,  y si no abandonaba el tabaco, a lo que se negó, la operación seria infructuosa, al tiempo que había muchos enfermos en lista de espera.

    Si las exclusiones son siempre discutidas y discutibles, no lo son menos  las prestaciones inclusivas. Una muestra de ello serían las curas de adelgazamiento, la bulimia y la anorexia, la cirugía estética (exceptuando la reconstrucción por accidentes o procesos degenerativos), el aborto, la esterilidad, la impotencia, el cambio de sexo, la fecundación asistida, la modificación genética de embriones para evitar la transmisión de enfermedades hereditarias, la elección de sexo de los hijos. Otro tanto podría decirse del suministro de Viagra y de anticonceptivos.

    El destino de los humanos es elegir constantemente entre lo deseable y lo soportable. Como no se pueden cubrir todas las necesidades, no hay otra solución que establecer por consenso  la selección de la demanda atendible por la limitada disponibilidad de recursos.

    Un tema de discusión es la atención que debe dedicarse  a la medicina preventiva  que podría evitar la aparición  de diversas patologías,  como son las campañas de vacunación (que no siempre son aceptadas por los beneficiarios potenciales). Concretar qué enfermedades pueden ser prevenibles y organizar las campañas correspondientes que garanticen el éxito son tareas  mejorables cuyo éxito siempre será relativo, de lo que sería ejemplo la dificultad de llevar al ánimo de los fumadores la necesidad de vencer su dependencia.

Matusolandia

    Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2015 vivían en España 14.487 personas de 100 o más años de edad, con un crecimiento anual del 10%. De ellos, eran hombres 2.975 y 11.512 mujeres. El más longevo de los varones era Francisco Núñez de 111 años, superado por la fémina Ana María Vela, de 114.

    La esperanza de vida al nacer era en nuestro país de 83,2 años, lo que la sitúa en el segundo lugar del mundo, después de Japón, de 83,4 años. La tendencia es creciente y el mismo INE prevé que para 2029, el número de centenarios ascenderá a más de 46.000. Estamos en vías de convertirnos en tierra de matusalenes.

    Asistimos a un fenómeno demográfico sin precedentes, llamado a tener hondas repercusiones en la sociedad futura. Nos coge sin un pasado que pueda orientarnos a encauzarlo, y que tendrá efectos cualitativos y cuantitativos en la composición de la pirámide de población, el sistema público de pensiones, la sanidad pública, las pautas de consumo, el ocio y las tendencias políticas.

    Las expectativas son de que en 2050, la proporción de personas mayores de 65 años será del 31% de los habitantes. El estado de salud general mejorará sustancialmente, sin que pueda evitarse el aumento de gasto médicofarmacéutico. Otro aspecto del cambio será la existencia de muchos septuagenarios y octogenarios aptos para realizar tareas útiles que prolonguen su vida activa. Sin embargo, esta disponibilidad choca con las trabas y dificultades que encuentran los jóvenes para lograr su primer empleo, en tanto que determinados puestos de trabajo quedarían desiertos por falta de candidatos.

    El crecimiento de la longevidad coincide con un fuerte descenso de la tasa de natalidad, lo que conlleva un severo envejecimiento de la población. Dicha tasa es ahora del 1,1%, la mitad del número de nacimientos que requiere la estabilidad del censo poblacional, Si a esto se añade una mayor tasa de mortalidad por el aumento del número de personas de avanzada edad, el resultado no podía ser otro que la disminución de habitantes, que también constituye un fenómeno inédito. Habrá más defunciones que nacimientos. Seremos menos y más viejos.

    Otra característica de la evolución demográfica es la creciente concentración de la gente en las ciudades que supera con creces el 50%. En contrapartida se produce un despoblamiento acelerado en el ámbito rural donde los ancianos van causando baja y los pocos jóvenes que quedan emprenden el camino de la emigración a otros lugares.

    Una de las múltiples consecuencias del cambio demográfico será la dificultad de mantener el Estado de bienestar y la integración de los mayores en la sociedad del porvenir próximo. Por un lado el coste de la seguridad social irá “in crescendo” con menor cantidad de cotizantes, y por otro, habrá que lograr que el colectivo de mayores no quede al margen de las actividades de todo tipo con arreglo a sus aptitudes, ya que significaría una pérdida de crecimiento potencial.

    Será necesario arbitrar fórmulas que mejoren la distribución personal de la renta y la incorporación de los mayores al proceso productivo, de forma que puedan sentirse útiles y protagonistas del quehacer común sin que ello implique mayores obstáculos al empleo de los jóvenes.

    La evolución demográfica implicará la aparición de nuevas situaciones y problemas que conviene prever a tiempo para evitar desajustes. A tal fin, parece deseable que el Gobierno y el Parlamento nombren una comisión de expertos formada por demógrafos, sociólogos, economistas y antropólogos que elaborarían lo que los ingleses denominan un “libro blanco” con recomendaciones para solucionar los desequilibrios que surgirán, a fin de que no cojan desprevenidas a las autoridades.

    La situación expuesta no es exclusiva de España sino que se repite en    muchos de los países integrantes de la UE. Siendo así, la Comisión Europea debería asumir la cuestión como asunto de su incumbencia, ya que dispone de los medios precisos para llevar a cabo la tarea y formular propuestas al respecto.

Omisiones indefendibles

    A raíz de la multiplicación de casos, a cual más escandaloso, de corrupción política y de fraude a la Hacienda pública que salen a la luz pública, se suceden los comentarios indignados expresivos de la irritación que producen en la ciudadanía, que prueban la sensibilidad de la opinión pública ante tamaños abusos y tropelías. Es frecuente que las expresiones de condena vayan acompañadas de recomendaciones sobre el manejo de los dineros de todos y de la financiación de los partidos políticos,

    En tales recetas echo de menos la adopción de normas que garanticen la acción del sistema judicial contra quienes se dejan seducir por la codicia y olvidan los principios que deben presidir la gestión pública.

    Me refiero a la ausencia de leyes claras, debidamente desarrolladas, que faciliten la actuación de los jueces como éstos reclaman reiteradamente. Existen leyes de imposible aplicación por no ir acompañadas del correspondiente reglamento. Para que se vea que el mal viene de lejos sirva de ejemplo el informe de la Fiscalía Anticorrupción de 1999, presidida a la sazón por Carlos Jiménez Villarejo, denunciando que “prácticamente todos los partidos incumplían la normativa” y citaba numerosos casos de acciones reprobables sin consecuencia alguna porque el procedimiento sancionador no se había desarrollado reglamentariamente, y por tanto,  la financiación ilegal no era delito, y por tanto,  los jueces no podían investigar los presumiblemente hechos punibles.

    A esta falta de instrumentos legales se une la omisión de asignación presupuestaria para el correcto desempeño de la función judicial y administrativa en dos capítulos esenciales; la agilidad de los procedimientos y la detección del fraude. Tanto los jueces como los inspectores de Hacienda demandan en vano la insuficiencia de recursos humanos y materiales necesarios sin que se doten los presupuestos adecuados. No tiene justificación que, por ejemplo, en España haya 11 jueces y magistrados por cada cien mil habitantes, en tanto que la media de la UE sea de 21. Ello explica, tanto que las sentencias se demoren años como que la elusión de impuestos se mantenga en cifras insoportables. En el primer caso, en perjuicio de la seguridad jurídica, y en el segundo se priva a la Administración de recursos imprescindibles para el cumplimiento de sus fines.

    En tanto no desaparezcan estas carencias, no podremos tener una justicia rápida y ejemplar ni podremos contar con una recaudación tributaria justa y equitativa que elimine la impunidad de que gozan grandes inversores, y la desigualdad que se establece entre ellos y quienes cumplen las leyes fiscales.

    Del remedio que arbitró el Gobierno últimamente puede decirse que es peor que la enfermedad. En virtud de una ley aprobada recientemente, los procedimientos que no vayan a juicio en el plazo de 18 meses serán archivados. Cuando vemos que muchas sentencias se demoran diez años, es lógico pensar que muchos delitos no serán juzgados y sus autores se pasearán tranquilos, dispuestos tal vez a probar suerte de nuevo. Gracias a la táctica de los abogados de presentar recurso tras recurso a fin de salirse del plazo marcado y conseguir de esta forma impunidad a sus clientes.

Europa ante sus fantasmas

    El Viejo Continente es un conjunto de naciones en las que la historia introdujo muchas diferencias, pero todas están dotadas de una cultura común  heredada de la filosofía griega, el derecho romano y la religión judeocristiana.

    Fruto tardío de esta simbiosis cultural fue el nacimiento de la Unión Europea, un proyecto en construcción que pasó por las fases sucesivas del Mercado Común, la Comunidad Económica Europea, antes de adoptar la denominación actual. Como innovación jurídico-política, no se ajusta a los cánones de una unión aduanera, de un Estado, de una federación, ni de una confederación, por más que reúne elementos propios de estas organizaciones políticas. En la mente de sus soñadores estaba la meta de conformar los Estados Unidos de Europa.

    El camino estaba sembrado de obstáculos y desde el inicio del proceso unificador tuvo que superar dificultades, desafíos y amenazas, muchos de los cuales fueron resueltos “in extremis”. Poco a poco, con los pasos contados, el proyecto fue logrando consistencia y se fueron palpando los beneficios de toda índole, de tal manera que los seis Estados fundadores fueron recibiendo peticiones de adhesión sin que mediaran presiones, ni siquiera invitaciones, sino por el deseo de formar parte de un conjunto exitoso que prometía paz, democracia, libertad y prosperidad a las naciones europeas que durante siglos habían sufrido los horrores de incontables guerras fratricidas, causantes de división y destrucción. Tras sucesivas ampliaciones, a comienzo de 2016 la UE integra desde 2013 a 28 Estados miembros –con varios a la espera de ser admitidos- lo cual hace más problemática la unidad de acción y suscita corrientes de opinión discrepantes.

    Ello explica que a lo largo de su breve historia haya sufrido varias crisis, tanto económicas como políticas, que pusieron en grave aprieto la supervivencia de la empresa. Solo el empeño de algunos líderes y la determinación del dúo franco-germano consiguieron salvar los escollos y llevar el barco a buen puerto, aunque no sin ralentizar el ritmo de avance.

    A la altura del primer trimestre de 2016 las amenazas que se ciernen sobre el futuro de la UE tal vez sean las más peligrosas de cuantas ha soportado. Por si fuera poco la dramática situación de Grecia al borde la asfixia, y la crisis económica, han venido a sumarse el “Brexit” o posible salida de Reino Unido y la llegada de oleadas de refugiados procedentes de países en guerra como es el caso de Siria, Irak y Afganistán.

    La actitud de Londres desde su incorporación en 1973, ha sido la de oponerse a cualquier propósito de avance en la unificación, coherente con su objetivo explícito de beneficiarse de un gran mercado libre sin compromisos políticos, sin cesiones de soberanía. Seria lamentable que el referéndum convocado para el próximo 26 de junio diera por resultado la exclusión, pero también es incómoda su presencia en Bruselas como una rémora para todo intento de progreso en la dirección que inspiró la creación del nuevo ente geopolítico. Pienso que el pragmatismo de los ingleses evitará el portazo a Europa por el daño que ocasionaría a su economía.

    Peores consecuencias podrían derivarse de la inaudita reacción a la llegada de refugiados que puso de manifiesto la postura insolidaria y egoísta de los gobiernos, solo explicable por el contagio de una crisis ética superpuesta a la de índole económica. Sin la menor consideración a la tragedia del éxodo, al paso de estos infelices se les cerraron las fronteras y se levantaron alambradas para detenerles. Sobre la conciencia de los gobernantes pesará la suerte de miles que hallaron la muerte al escapar de ella en la travesía marítima entre Turquía y Grecia, convirtiendo el Mediterráneo en una gigantesca fosa común.

    A tal extremo de crueldad se llegó que Suecia, Suiza y Dinamarca acordaron requisar a los refugiados el dinero y objetos de valor que superen un determinado importe en torno a los 400 euros.

    Cuando se ven estos comportamientos inhumanos de los Gobiernos, uno piensa que no representan el verdadero sentir de sus pueblos, pero este consuelo se esfumó al conocer el Eurobarómetro de marzo que revela la opinión de la UE. Según sus datos, la mayoría de la población de cinco países no es partidaria de ayudar a los migrantes. Son Hungría (67%), República Checa (66%), Bulgaria (61%), Eslovaquia (58% y Letonia (55%).

    Es curioso observar que los menos hospitalarios son los países del Este, que son los más beneficiados de las ayudas de la UE a los últimos en incorporarse. El caso de Polonia es paradigmático. No solo se opone a dar asilo a los refugiados, sino que su Gobierno, del partido derechista Ley y Justicia pretende hacerse con el control de los medios de comunicación, la Administración pública y el Tribunal Constitucional, vulnerando el principio de la separación de poderes, que es consustancial con el Estado de derecho y los acuerdos comunitarios que suscribió al hacerse socio. Tampoco hace honor a su ultracatolicismo del que hace gala, que predica el amor al prójimo.

    La Europa que se enorgullecía de su democracia, libertad y solidaridad, que impulsó con denuedo la aprobación por Naciones Unidas de la Declaración Universalde los Derechos Humanos, se enfrenta ahora a una crisis ética que pone en riesgo la existencia de los valores fundamentales que creíamos inamovibles.

    Solo cabe esperar que, antes de que sea demasiado tarde, despierte de su letargo hedonista y consumista. En otro caso, dejaría de ser la promesa de un mundo más humano.

    De no hacerlo así, no serviría de consuelo que Arabia, Kuwait y los Emiratos Arabes Unidos no acojan a los que llaman “hermanos”, a pesar de compartir cultura y credo religioso. De ellos no se podía esperar otra actitud al ser ajenos a nuestra civilización.

Adicción al poder

    Abundan las personas que habiéndose encaramado al poder hacen lo posible y lo imposible para no alejarse de él. Esta desmedida afición se observa con frecuencia en la empresa familiar en la que el máximo responsable se niega a ceder el timón y facilitar el relevo, pero es más notorio cuando el protagonista adquiere la primacía de un partido político –y no me refiero a los dictadores cuya legitimidad proviene del uso de la fuerza- sino a quienes deben su ascenso a los votos de sus conciudadanos, es decir, a los líderes democráticos. Ejemplos no faltan sin saltarse las fronteras nacionales, y bastaría citar por su proximidad en el tiempo los ejemplos de Manuel Fraga, quien, no contento con ganar tres mandatos de la Xunta se presentó a un cuarto en que los votantes se cansaron de él y le infligieron una derrota, o Felipe González que, después de trece años en la Moncloa, hizo pública su voluntad de ostentar por cuarta vez la presidencia del Gobierno.

    Estos sempiternos aspirantes a gobernantes vitalicios justifican su obsesión por sentirse llamados a una misión providencial o bien aducen, más o menos veladamente, que no encuentran sentido a sus vidas sin tener en sus manos los resortes del poder.

    En nuestros días tenemos dos políticos en activo que al frente de sendos partidos aspiran a gobernarnos: Mariano Rajoy y Pedro Sánchez. Uno pretende conservar el mando y el otro aspira a sustituirlo, a pesar de que ninguno goza del favor de los españoles a juzgar por lo que dicen las encuestas.

    No les disuade de su propósito que los electores del 20 de diciembre hayan arrastrado a sus organizaciones a severas derrotas en beneficio de otras emergentes que preconizan el cambio y poner en serio peligro el bipartidismo con sus mayorías absolutas de funesto recuerdo. El resultado de la conducta electoral demanda cambio y pactos, y el cambio lleva implícita la salida por el foro de ambos líderes, que además cuentan con detractores en el seno de sus partidos. Ponerlos de acuerdo resulta muy difícil dada la mutua aversión. El nuevo talante de Rajoy ofreciéndose a negociar con el PSOE es poco creíble después del desprecio a toda la oposición desde el Gobierno, y la negativa de Sánchez a entenderse con el PP es inadmisible porque implica desoír la opinión de los siete millones de españoles que le votaron.

    Visto que ninguno de los partidos tiene a su alcance la formación de Gobierno, se impone la necesidad de pactar concesiones mutuas que propicien firmeza y estabilidad al ejecutivo resultante, capaz de hacer frente a los múltiples desafíos de toda índole en un mundo convulso en el que nos ha tocado vivir, y a mayor abundamiento, porque así lo piden los españoles.

 Puestos a imaginar desenlaces posibles al enredo, descartando la repetición de las elecciones por la incertidumbre de sus resultados, el coste de su organización y la paralización por más de medio año de las reformas pendientes, parece la más adecuada o la menos mala, la investidura del PP con o sin Rajoy con la abstención del PSOE y Ciudadanos previo acuerdo de llevar a cabo reformas indispensables por el Gobierno resultante en minoría y la estrecha vigilancia de la oposición que promovería una moción de censura en caso de incumplimiento.

    No sería una solución que entusiasme, pero creo que es la más congruente con lo que han dicho las urnas, y su mandato es inapelable.

    Cualquier otra combinación sería una coalición de minoritarios probablemente incapaz de ponerse de acuerdo a la hora de gobernar, y por tanto, condenado a la ruptura.